ご来院の皆様へ
診断書・各種証明書について
ご不明な点はお問い合わせください。
担当部署 : 医事課 文書係
TEL ：0256-52-0701
照会受付：平日8:30~17:00
お申込み
⑴窓口でのお申込
●受付窓口・受付時間
受付窓口 １階 総合受付 文書・証明窓口
受付時間 平日8：30～17：00
※土・日・祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く
●ご持参いただくもの
・診療券
・診断書、証明書（保険会社等の指定用紙）
受付時間 平日8：30～17：00
※土・日・祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く
●ご持参いただくもの
・診療券
・診断書、証明書（保険会社等の指定用紙）
●ご本人以外がお申し込みされる場合は、
下記の「ご本人以外が申し込む場合の必要書類（PDF）」をご確認ください。
下記の「ご本人以外が申し込む場合の必要書類（PDF）」をご確認ください。
※ご不明な点は、問い合わせ先（医事課文書担当）まで、ご連絡ください。
⑵郵送でのお申込
来院が難しい方には郵送でのお申し込みをご案内しております。
電話でのお申し込みは、本人確認ができないため、お受けしておりません。
電話でのお申し込みは、本人確認ができないため、お受けしておりません。
●お送りいただくもの
次のものをご用意いただき、医事課文書担当に、ご郵送ください。
・診断書・証明書等申込書（コピーをお取りください。控えは文書の受取時に必要です。）
・文書の送り先住所を記載し、切手を貼った封筒（切手代は、通常110円、A4紙10枚以上の場合は180円が目安です。）
・診断書、証明書（保険会社等の指定用紙）
次のものをご用意いただき、医事課文書担当に、ご郵送ください。
・診断書・証明書等申込書（コピーをお取りください。控えは文書の受取時に必要です。）
・文書の送り先住所を記載し、切手を貼った封筒（切手代は、通常110円、A4紙10枚以上の場合は180円が目安です。）
・診断書、証明書（保険会社等の指定用紙）
・診察券コピー
●ご本人以外がお申し込みされる場合は、
下記の「ご本人以外が申し込む場合の必要書類（PDF）」をご確認ください。
下記の「ご本人以外が申し込む場合の必要書類（PDF）」をご確認ください。
●郵送先
〒959-1397
新潟県加茂市青海町1-9-1
新潟県立加茂病院
医事課 文書係宛
各種様式
必要な方はダウンロードしてご利用ください。
- ご本人以外が申し込む場合の必要書類 (PDF形式 238kb）
- 診断書・証明書等申込書（PDF形式 446kb）
- 診断書・証明書等申込書 入力用（xlsx形式 95kb）
- [記載例]身体障害者診断書・意見書、特定・小児慢性特定疾病診断書（PDF形式 691kb）
- [記載例]診断書・証明書等申込書(保険会社提出用)（PDF形式 693kb）
- [記載例]傷病手当金申請申請書の申込書（PDF形式 869kb）
⑶入院中のお申込
●受付窓口・受付時間
受付窓口 １階 総合受付 文書・証明窓口
受付時間 平日8：30～17:00
※土・日・祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く
診断書の記載内容によっては、退院後や給付対象の通院期間が過ぎてからご依頼いただく場合がございます。
入院中にお受けできない書類もございますので、あらかじめご了承ください。
受付窓口 １階 総合受付 文書・証明窓口
受付時間 平日8：30～17:00
※土・日・祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く
診断書の記載内容によっては、退院後や給付対象の通院期間が過ぎてからご依頼いただく場合がございます。
入院中にお受けできない書類もございますので、あらかじめご了承ください。
お受け取り
文書が完成しましたら、お申込みされた方へ連絡いたします。
・窓口でお受け取りになる方は、必ず診察券をご持参ください。
・郵送の場合は、指定の金融機関でお支払いください。
文書料金
・病院様式（簡易なもの） 1 件につき 2,200 円
・難病、特定疾患、身体障害者用 1 件につき 4,400 円
・特殊なもの 1 件につき 7,700 円（生命保険、恩給及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付の請求に用いるもの）
・死亡診断書 1 件につき 3,850 円（普通のもの、⼾籍法に定めるもの等⼀般的なもの）
・死亡診断書 1 件につき 6,600 円（特殊なもの、生命保険の請求に用いるもの）
・自動車損害賠償責任保険に係る診断書及び証明書各1 通を併せて交付する場合 1 件につき 7,700 円
・金額証明書 1 件につき 2,200 円
・難病、特定疾患、身体障害者用 1 件につき 4,400 円
・特殊なもの 1 件につき 7,700 円（生命保険、恩給及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付の請求に用いるもの）
・死亡診断書 1 件につき 3,850 円（普通のもの、⼾籍法に定めるもの等⼀般的なもの）
・死亡診断書 1 件につき 6,600 円（特殊なもの、生命保険の請求に用いるもの）
・自動車損害賠償責任保険に係る診断書及び証明書各1 通を併せて交付する場合 1 件につき 7,700 円
・金額証明書 1 件につき 2,200 円
注意事項
・作成にかかる⽇数は、受付した⽇から2 週間程度かかります。内容により1 ヶ⽉程度必要なものもあります。余裕をもってお申し込みください。
・医師が記載した後の追加記載はお受けできません。
・文書完成連絡後及び発送後の文書申込の取消しは、お受けできません。所定の文書料金をいただきますので、ご了承ください。
